Kodowanie i rozliczanie w szpitalu jest rzeczywiście skomplikowanym systemem, biorąc pod uwagę złożoność środowiska szpitalnego. Tysiące osób jest zatrudnionych w szpitalu, aby upewnić się, że wszystko w placówce jest dobrze zorganizowane i systematyczne – począwszy od procesu rozliczania pacjentów do procesu zwrotu kosztów. To wyzwanie samo w sobie – upewnić się, że proces rozliczania pacjentów jest wykonywany i że udaje się uzyskać zwrot kosztów w odpowiednim czasie.

Kodowanie służy wielu celom, w tym pozyskiwaniu i raportowaniu informacji na podstawie diagnozy i procedury. Jednakże, kodowanie obejmuje znacznie więcej niż tylko systematyczne przypisywanie kodów. Bardziej złożona jest dokumentacja, która za tym idzie.

Dokumentacja medyczna pacjenta jest podstawą kodowania. A złotą zasadą kodowania jest właściwa dokumentacja. Jest to termin określający informacje dotyczące stanu pacjenta, leczenia i odpowiedzi na leczenie. W zależności od tego, czy pacjent jest pacjentem ambulatoryjnym czy stacjonarnym, kody medyczne różnią się od siebie. A rolą certyfikowanego kodera jest przeglądanie dokumentacji medycznej pacjentów, a następnie przypisywanie kodów do ich diagnoz.

Kodowanie zasadniczo polega na przypisaniu kodów numerycznych lub alfanumerycznych do wszystkich elementów danych opieki zdrowotnej w opiece ambulatoryjnej i stacjonarnej. Tak więc, jednym z najważniejszych kluczowych aspektów procesu kodowania i rozliczania szpitala jest identyfikacja, czy pacjent jest pacjentem ambulatoryjnym czy stacjonarnym.

Co to jest kodowanie ambulatoryjne?

Pacjent ambulatoryjny odnosi się do pacjenta, który jest leczony, ale nie jest przyjęty pod opiekę szpitala na dłuższy pobyt i zostaje zwolniony ze szpitala w ciągu 24 godzin. Nawet jeśli pacjent pozostaje przez ponad 24 godziny, może być uznany za pacjenta ambulatoryjnego. Kodowanie w warunkach ambulatoryjnych opiera się na kodach diagnostycznych ICD-9/10-CM do rozliczeń i odpowiedniego zwrotu kosztów, ale wykorzystuje system kodowania CPT lub HCPCS do zgłaszania procedur. Dokumentacja odgrywa kluczową rolę w kodach CPT i HCPCS dla usług.

Co to jest kodowanie w warunkach szpitalnych?

Inpatient odnosi się do pacjenta, który jest formalnie przyjęty do szpitala na zlecenie lekarza, który następnie przyjmuje pacjenta na dłuższy pobyt. System kodowania pacjentów stacjonarnych jest używany do zgłaszania diagnozy pacjenta i usług opartych na jego przedłużonym pobycie. Wykorzystuje on również kody diagnostyczne ICD-9/10-CM do rozliczeń i odpowiedniego zwrotu kosztów, ale używa ICD-10-PCS jako systemu kodowania proceduralnego. Inpatient Prospective Payment System (IPPS) to metodologia zwrotu kosztów stosowana przez Medicare w celu zapewnienia zwrotu kosztów za szpitalne usługi stacjonarne.

Różnica między kodowaniem ambulatoryjnym i stacjonarnym

Podstawy kodowania ambulatoryjnego i szpitalnego

Outpatient odnosi się do pacjenta, który sprawdza w ER i jest leczony, ale nie jest przyjęty do szpitala na dłuższy pobyt. Pacjent jest zwykle zwolniony ze szpitala tego samego dnia w ciągu 24 godzin. Kiedy pacjent jest formalnie przyjęty do szpitala na zlecenie lekarza, który następnie zajmuje się jego przedłużonym pobytem w szpitalu, jest on uważany za pacjenta hospitalizowanego. Kodowanie ambulatoryjne odnosi się do szczegółowego raportu diagnostycznego, w którym pacjent jest zazwyczaj leczony podczas jednej wizyty, podczas gdy system kodowania stacjonarnego jest używany do zgłaszania diagnozy pacjenta i usług w oparciu o jego przedłużony pobyt.

Kodowanie dla pacjentów ambulatoryjnych Vs. stacjonarnych

System kodowania dla pacjentów stacjonarnych opiera się wyłącznie na przypisaniu kodów diagnostycznych i proceduralnych ICD-9/10-CM do rozliczeń i odpowiedniego zwrotu kosztów. Jest to standardowy system kodowania używany przez lekarzy i innych dostawców opieki zdrowotnej do klasyfikacji i kodowania wszystkich diagnoz. Wykorzystuje ICD-10-PCS do zgłaszania procedur. Proces lokalizowania odpowiednich kodów diagnostycznych ICD-9/10-CM pozostaje taki sam dla usług ambulatoryjnych, ale usługi ambulatoryjne są refundowane na podstawie przypisania kodów z systemu kodowania CPT (Current Procedural Terminology) i HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System). Dokumentacja odgrywa kluczową rolę w kodach CPT i HCPCS dla usług.

Główna diagnoza

Diagnoza główna jest zdefiniowana jako stan ustalony po badaniu, który jest wyłącznie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta pod opiekę szpitala. W kodowaniu pacjentów szpitalnych rozpoznanie główne jest sekwencjonowane jako pierwsze. Prawidłowe przypisanie odpowiedniego rozpoznania głównego decyduje o tym, czy płatność jest dokonywana dokładnie. Krótko mówiąc, rozpoznanie główne jest kluczem do określenia zasobów wymaganych przez pacjenta. Termin rozpoznania głównego nie jest jednak wykorzystywany do celów ambulatoryjnych, ponieważ diagnozy często nie są ustalane w momencie pierwszej wizyty, dlatego w wielu przypadkach do wskazania głównego powodu wizyty wykorzystuje się stan z pierwszej listy.

Płatności związane z kodowaniem ambulatoryjnym i szpitalnym

Inpatient Prospective Payment System (IPPS) jest metodologią zwrotu kosztów stosowaną przez świadczeniodawców opieki zdrowotnej i programy rządowe w celu zapewnienia zwrotu kosztów za usługi szpitalne w warunkach stacjonarnych w oparciu o diagnozę pacjenta i leczenie zapewnione podczas jego hospitalizacji. Pacjenci są grupowani w ramach grup diagnostycznych (DRG) w oparciu o klinicznie podobnych pacjentów lub pacjentów, którzy korzystają z podobnych zasobów szpitalnych. Outpatient Prospective Payment System (OPPS), z drugiej strony, jest systemem płatności perspektywicznych, który zapewnia zwrot kosztów za szpitalne usługi ambulatoryjne. System wdrożony w ramach tego systemu płatności znany jest jako Ambulatoryjne Klasyfikacje Płatności.

Podsumowanie kodowania ambulatoryjnego i szpitalnego

W skrócie, praca u podstaw pozostaje taka sama, ale koderzy muszą być na bieżąco ze zmieniającymi się przepisami dotyczącymi kodowania w szpitalu, zgodnie z wytycznymi dla pacjentów stacjonarnych i ambulatoryjnych. Obiekt szpitalny oferuje wiele ustawień, które obejmują usługi roszczeniowe oraz rozliczanie i kodowanie odpowiednio do zwrotu kosztów. Wielkość szpitala jest często mierzona liczbą możliwych przyjęć pacjentów lub liczbą łóżek dostępnych dla opieki stacjonarnej. Reszta należy do koderów, ponieważ kody różnią się w zależności od szpitala i lekarza. Podobnie, kodowanie pacjentów szpitalnych różni się od kodowania pacjentów ambulatoryjnych pod względem podejścia, wytycznych, systemu płatności i tak dalej.